不明原因的腹胀

我告诉他这个坏消息，他显得有些难受几分钟没有说话，然后抬起头看着我说他有这个预感，如果是神的安排他会坦然接受。

Jack 是位年近八旬的老人，近年来身体状况越来越差，半年前和老伴从北方城市搬到亚特兰大和女儿一家住在一起以便照顾。老人是位极为慈善的基督徒，虽然患有多种疾病但将一切交付给神，总是给人非常乐观积极开朗的笑容。他女儿在做了广泛的互联网调研后决定让他来我的诊所。我感到非常荣幸有这位非常好的病人，每次在诊所见到他都是一次愉快的经历。他患有多种疾病、括糖尿病、高血压、高血脂、心血管疾病并接受冠状动脉移植和多次支架手术、肥胖症，睡眠呼吸暂停综合症，依靠正压呼吸机帮助睡眠、脂肪肝伴中度肝硬化以及返流性食管炎等。

在检查老人使用的药物时有一种药物使用的指症不太明确，老人只记得是一位胃肠专科医师几年前开的，原因可能是腹胀。由于需要调整的药物及需要处理的问题很多，前几个月尚未仔细过问这个问题因此让他继续使用此药物。经过两个月密集调整，他的绝大多数疾病得到很好的控制，大家都感到相当满意。我告诉他继续用新的治疗方案，不需要经常来诊所了，下次复诊约在三个月以后。

然而一个月后，他又来到诊所说腹胀似乎更加严重，食欲减退，有些便秘。我做了常规化验和腹部断层扫描，全部检查报告都是在正常范围之内。我给他用了轻度泻药，嘱咐他下周复查。他复诊时说腹胀有好转，我因此告诉他适当地使用泻药的方法，并嘱咐他两月后复诊。两个月后他来到诊所说泻药不再有效，腹胀更加严重而且全身无力，化验结果发现他有严重贫血，其它检查项目皆在正常范围之内，进一步贫血检查确定为胃肠系统出血导致的缺铁性贫血。我决定在查明胃肠出血的原因同时补充铁质。

我做了胃镜，除了发现他患有轻度胆汁酸返流性胃病，并没有出血病灶尤其是胃癌和胃溃疡。预约了结肠镜，镜检报告未见任何出血病变如结肠癌和炎症性肠病。病人血色素严重不足而不得不输血治疗，患者食欲减退体重减轻时常需要坐轮椅行动，建议病人住院检查治疗但病人不愿意。胃肠道出血依旧，在等待胶囊内镜的同时，我怀疑患者是否患有胆道及胰腺恶性肿瘤引起的非典型胃肠出血，以前曾经见过一例类似病例，因此抽血检查了消化系统恶性肿瘤的标志物，标志物检验结果发现胆管和胰腺癌的指标明显升高。此时胶囊肠镜结果出来了，未见明显的胃肠道出血病变，小肠内有大量新鲜血液，建议小肠镜进一步检查。我否定小肠镜检查的建议，因为现有的资料显示出血很可能是胆胰管癌症所致，而且病人的身体状况也较难承受这种几个小时的侵入性内窥镜检查。我建议病人做核磁共振胆胰管照影（MRCP)，结果显示胰头及胆总管肿块并多发性肝转移病灶。

在诊所与Jack 讨论病情时，我告诉他这个坏消息，他显得有些难受几分钟没有说话，然后抬起头看着我说他有这个预感，如果是神的安排他会坦然接受。我建议他还是看肿瘤专家去寻求进一步的帮助。在和肿瘤专家讨论过病情后，他坚持不接受抗癌治疗，只同意对症施治（palliative care)，肿瘤专家告诉他只能活两个月到半年，并让他回我的诊所进行追踪治疗。我同意病人的选择，至于是否还能活多久由神来决定。腹胀是一个很没有特殊临床诊断意义的症状，引起的原因极多，胆管癌和胰腺癌亦是其中之一。