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<!DOCTYPE html>
<html lang="fr">
<head>
<title>Attestation de déplacement dérogatoire - version accessible</title>
<meta charset="utf-8" />
<meta
id="description"
content="En application de l’article premier du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19"
/>
<meta itemprop="name" content="Attestation de déplacement dérogatoire" />
<style>
body {
font: 16px sans-serif;
margin: 0 auto;
text-align: left;
width: 210mm;
}
h1, h1 + p {
text-align: center;
}
h1 + p {
font-size: 16px;
font-weight: bold;
}
</style>
</head>
<body>
<main>
<h1>Attestation de déplacement dérogatoire</h1>
<p>
En application de l’article premier du décret du 16 mars 2020 portant
réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la
propagation du virus Covid-19 :
</p>
<p>Je soussignée</p>
<p><label for="nom">Madame / Monsieur <input type="text" id="nom" /></label></p>
<p><label for="date-naissance">Née le <input type="text" id="date-naissance" /></label></p>
<p>
<label for="adresse">Demeurant</label> :
<textarea type="text" id="adresse" rows="3" cols="60"></textarea>
</p>
<p>
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case)
autorisé par l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant
réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la
propagation du virus Covid-19 :
</p>
<p>
<label for="domicile"><input type="checkbox" id="domicile" /> déplacements entre le domicile
et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont
indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous
forme de télétravail (sur justificatif permanent) ou déplacements
professionnels ne pouvant être différés ;</label>
</p>
<p>
<label for="courses"><input type="checkbox" id="courses" /> déplacements pour effectuer des
achats de première nécessité dans des établissements autorisés (liste sur
gouvernement.fr)</label>
</p>
<p>
<label for="sante"><input type="checkbox" id="sante" /> déplacements pour motif de santé</label>
</p>
<p>
<label for="famille"><input type="checkbox" id="famille" /> déplacements pour motif familial
impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde
d’enfants</label>
</p>
<p>
<label for="sport"><input type="checkbox" id="sport" /> déplacements brefs, à proximité du
domicile, liés à l’activité physique individuelle des personnes, à
l’exclusion de toute pratique sportive collective, et aux besoins des
animaux de compagnie.</label>
</p>
<p>
<label for="fait-a">Fait à <input type="text" id="fait-a" /></label>, le
<input type="text" id="date" title="Date du jour" />
</p>
<p>Signature :</p>
<button style="display:none" id="print">Imprimer</button>
</main>
<footer>
Ceci est une version à remplir en ligne du <a
href="https://www.interieur.gouv.fr/Actualites/L-actu-du-Ministere/Attestation-de-deplacement-derogatoire"
title"Attestation de déplacement dérogatoire">document officiel
disponible sur le site du ministère de l'intérieur
</a>
</footer>
</body>
</html>